B型肝炎の既往を有する関節リウマチの患者さん

（2011年12月）

RAにMTXを使用中（中止後）、B型肝炎が再燃することが知られています。

再燃したB型肝炎は時に劇症化し、死にいたることがあるのです。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11229464

これらはHBsAg+の人（キャリア）における報告です。

なので、リウマトロジストはRAにMTXを開始する際には、HBsAg（＋HCVAｂ）を必ずスクリーニングしています。

ところが最近、TNF阻害薬使用中にキャリアのみならず、HBcAbを有する人（既感染者）にreactivationが起きることが注目されています。

同様の問題は、血液内科などで化学療法を行う時にもよく知られております。

これらを受け、日本肝臓学会が9月26日に「免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン（改訂版）」を掲載しました。

http://www.jsh.or.jp/medical/index.html

これまでHBVのスクリーニング（HBc抗体、HBs抗体）は査定されやすかったでしょうが、今後は認可されるようになるかもしれません。

Biologicsを考慮する際には、ツ反（QFT）、βDグルカンに加えHBVをスクリーニングする時代になりそうです。

以下に最新の報告をまとめました。

１）Medicine2011

HBVキャリア＋既往感染のSystematic review

・文献検索でRAなどのリウマチ性疾患257例（HBsAg+89、Anti-HBc+168）について調査した

・再活性化・・HBsAg+35/89 (39%) vs Anti-HBc+ 9/168 (5%)　←問題はここの5%です！

・死亡・・・HBsAg+4例vs Anti-HBc+ 1例

暫定的なRecommendationを提案

・臨床症状、肝機能障害and/or高ウイルス価を有するHBsAg+のキャリアはTNF阻害薬を開始する前にHBV感染症をコントロールすること。

・無症候性HBsAg+キャリアは抗ウイルス剤をTNF阻害薬を開始する2-4週間前より少なくとも6ヶ月間は投与すべし。1年以上TNF阻害薬を投与されるのであれば、耐性獲得のリスクが少ない抗ウイルス剤を投与すべし。ラミブジンを1年以上投与される患者はウイルスの耐性獲得についてモニターすべし（肝機能とウイルス検査）。

・Anti-HBc+の患者はルーチンの予防は勧められない。ただし、免疫抑制の程度、期間、HBVのその地方における傾向を考慮すること。TNF阻害薬（とくにモノクローナル抗体）を使用中は1-3ヶ月毎に肝機能とウイルス検査にて慎重にモニターしなければならない。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033451

２）Modern Rheumatology2011

428例のRA患者のうち、135例がHBｓAg-/Anti-HBc+/Anti-HBs+であった。この135例を3ヶ月毎にHBV-DNAを測定し、HBV-DNAが陽性化したら、毎月測定した。12ヶ月で7例にHBV-DNAの陽性化を認めた。これらの患者では生物学的製剤がよく用いられていた（85.7% vs 36%, p= 0.008）。Hazard ratioはBio 10.9（p=0.008）, ETN6.9（p=0.001）。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668905

３）ARD2011

台湾では106例のTNF阻害療法を受けたRA患者のうち、なんと88例がHBcAb+。そのうち、

HBsAg+/HBsAb-　18例→抗TNF阻害療法中、抗ウイルス剤（＋）の10例はreactivationなし。（－）の8例は5例がreactivationした。

HBsAg-/HBsAb-　12例→4例がウイルスDNA+、そのうちの1例がreactivationした。

HBsAg-/HBSAb+　58例→reactivationなし。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21719446

→HBc抗体陽性であれば既往感染と判断されるが、そのなかでもHBsAbがあるかないかでReactivationのリスクが異なります。HBcAb+/HBsAb-なら、HBV-DNAが4/12で陽性で、1例がreactivationを起こしています。HBsAg+の患者と同様、予防の候補となるのかもしれません。HBcAb+/HBsAb+なら58例においてreactivationなし。HBsAbは強い抗体なんですね。

４）ARD2010