Dr. Mokによるループス腎炎のレビューです。
Towards new avenues in the management of lupus glomerulonephritis.
Nat Rev Rheumatol.2016 Apr;12(4):221-34. Mok CC
・LNで免疫抑制療法を中止すると再発率は高くなる。多くの試験が免疫抑制の維持は残存する腎の炎症を沈静化し、再発のリスクを減らすために有益であることを示した。私たちのびまん性増殖性LNの経験では、3年以上免疫抑制療法を行っていないことはCr二倍化、ESRD or 死亡のリスクを独立して上昇させた(HR 4.62; p=0.02)。
・CYによる導入療法後のLN患者を対象とした小さなﾊﾟｲﾛｯﾄ試験において（n=59）、MMF, AZPは3ヶ月毎のIVCYよりも優れていた（n=20, 19, 20）。IVCYの延長は嘔気、嘔吐、感染症に関連した。
・もうひとつの小さなRCTはCiclosporin 2.5-3.0 mg/kgとAZP 2 mg/kgを4年間投与し比較したが、腎再発は同様。中国において導入療法後の成功についで6ヶ月のTacrolimus (n=34) vs AZP(n=36)を比較した試験ではｱｳﾄｶﾑに有意差なし。これらの試験は症例数が不十分であった。
・MAINTAIN(Mycophenolate Mofetil versusAzathioprine for Maintenance therapy for Lupus Nephritis)はLNⅢ、Ⅳ、Ⅴc、Ⅴdの105例をEuro-lupusのIVCY3ヶ月の後にMMF2gとAZP 2mg/kgにﾗﾝﾀﾞﾑに割り付けた。平均53ヶ月後、23%が脱落し、その理由は主に妊娠（MMF群）や副作用であった。腎・腎外の再発、Crの二倍化、感染症は両群で同等であった。10年間のﾌｫﾛｰにおいてMMFとAZPは腎再発、ESRDと死亡に有意差はなかった。最初の1年でみられた早期改善は長期の腎ｱｳﾄｶﾑを予測した。
・ALMSの維持療法のphaseにおいて、IVCYとMMFによる寛解導入を完了した227例がMMF 2gとAZP 2mg/kgにﾗﾝﾀﾞﾑに割り付けられた。2.3年後、複合ｱｳﾄｶﾑ（腎再発、Cr二倍化、ESRD、ﾚｽｷｭｰ治療、死亡）はMMFでAZPよりも少なかった（16.4% vs 32.4%, p=0.003）。
・MAINTENANCEとALMSの根本的ないくつかの相違がこの解離を説明しうるかもしれない。MAINTAIN試験の参加者は主に白人(79%)でMMF-AZP維持はLow-dose IVCYの導入ﾚｼﾞﾒﾝ後に、改善の有無を問わず、per-protocolで全例に投与された。初期のｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄは腎再発であり、観察されたMMFとAZPの間のこのﾊﾟﾗﾒｰﾀｰの差6%は計画された20%の差よりもずいぶん低かった。これはｻﾝﾌﾟﾙｻｲｽﾞが不十分であったことを示唆する。
・これに対しALMSはﾋｽﾊﾟﾆｯｸ34%、ｱﾌﾘｶﾝ･ｱﾒﾘｶﾝ10%を含む様々な人種を対象とした。さらに導入療法で改善した者のみが維持phaseに移行した（改善しなかった者は除外された）。ALMSのPrimary end pointは腎再発に加え、いくつかの臨床ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰの複合ｱｳﾄｶﾑ。ALMSの導入療法において白人以外はCYよりもMMFに反応しやすかったため、Maintenance phaseにおける白人以外の割合が高かったことはAZPに比べたMMFの優位性に寄与したかもしれなかった。ALMSのｻﾝﾌﾟﾙｻｲｽﾞはMAINTAINの倍。MMFの優位性はすべての人種で証明された。言い換えると、MAINTAINはそのｻﾝﾌﾟﾙｻｲｽﾞの小ささと寛解していない患者を登録したため、ALMSのPositive resultは見逃されているかもしれなかった。
・ACRは6ヶ月の寛解導入療法で良い反応を示した患者においてMMFやAZPの維持療法を勧めた。しかし、このｽﾃｰﾄﾒﾝﾄはALMSの維持phaseが入手できる前に作成された。総じてMMFはAZPよりもLNの維持療法としてより良い結果を得られるようだ。とくにHisptanic+African Americanにおいて。妊娠が計画されていない限り。EULAR-ERA-EDTAguidelineはMMFの寛解導入療法に反応した患者では維持療法としてMMFを選択するべしと推奨した。その理由はALMSにおいてMMF導入療法後のAZP維持療法を受けた患者では腎再発が高かったため。
(ACR guideline)
(EULAR/ERA-EDTA-guideline)
・維持療法の理想的な期間は不明。EULAR-ERA-EDTA guidelineは維持療法を少なくとも3年は継続すべきと推奨した。
・導入療法に反応した患者においては。腎機能が悪化するﾘｽｸが高い患者―AfricanAmerican or Hisptanic, 若い年齢、男性、導入療法後のCR不達成；持続する蛋白尿や活動性のLupus serology、半月体形成性腎炎（chronicityindexの高い事の有無をとわず）、頻繁な再発―においては維持療法の期間は延長されるべきだ。これらがはっきりしている場合は。
ｐｓ
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