＜Clinical scenario＞
マネージメントは？
＜Uptodate＞
Uptodate－Treatment of the antiphospholipid syndromeを読んでみます。
Venous thromboembolism
— Intensity of anticoagulation — APS患者におけるワーファリンの強さと期間に関する議論は十分になされてきた。APSの長期的な管理に対する現在の標準的なケアは最初の静脈血栓症においてはINRを2-3の間に保つこと。1990年代の観察研究によると、適切な抗凝固療法のレジメンはINRを3-4に保つことであり、いくつかの議論が残っている。しかし、強力な治療は明らかな負荷的な利益に関連しないし、有害であるかもしれない。現在のAPSに対する長期的な管理はINRを2-3に保つことだ。以下の無作為化試験が現在の標準治療を指示するエビデンスを提供した。
ある研究では抗リン脂質抗体と血栓症の既往を有する114例の患者が中等度か強力なワーファリン治療に無作為に割りつけられた。中等度の強さの群ではINRは2-3；強力なグループではINR 3.1-4.0。平均のINRは2.3と3.3だった。平均のフォロー期間2.7年において以下の所見が得られた。
・血栓塞栓イベントの再発率は7%
・強力な群において再発率は高かったが、統計学的に有意ではなかった (10.7 vs 3.4 %, HR 3.1, 95% CI 0.6-15.0).
・両群とも再発性の血栓症イベントの半数がINR 2.0未満のときに起きた。
・メジャーな出血エピソードは両群とも同様 (1年あたり中等度2.2 and 強力3.6 %)。
二つ目の試験では、血栓症の既往を有するAPS患者109例が標準的、または強力なワーファリン治療に割りつけられた（ターゲットINRが2-3、または3.0-4.5）。平均のINRは各々2.5と3.2。平均3.6年のフォロー期間における主な所見は以下の通り。
・メジャーな出血性エピソードは各々2例、3例に起きた。しかし、マイナーな出血性エピソードは強力治療群で有意に上昇した。
— Arterial thrombosis — 専門医の中でも動脈血栓症を有するAPSにおける適切な治療については意見が分かれる。私たちの3人中2人はそのような患者をターゲットINR2-3のワーファリンと低用量アスピリン (81 mg/day)で治療する。別な専門医（3人中1人を含む）はターゲットINR >3で治療する。
―Duration of warfarin use — APSの静脈血栓症に対する抗凝固療法の適切な期間は分かっていない。私たちはAPSの確定例における血栓症では無期限の治療を勧める。最初の静脈血栓症のイベントを起こした患者において、既知の危険因子、および1回だけで診断的でない抗リン脂質抗体陽性または低力価の抗リン脂質抗体（孤立性の中間的な陽性で低力価から中等度の力価の抗カルジオリピン抗体または抗β2-GP- I抗体）を有する場合、私たちは3-6ヶ月というようなよりはっきりした期間治療することを勧める。これは専門医のタスクフォースによるシステマチックレビューとリコメンデーションに一致する。
APSのほとんどの患者において生涯の治療が賢明である。最初の静脈血栓症を起こした412例の前向き試験において、6ヶ月の治療終了時における抗カルジオリピン抗体の存在は再発性血栓症のリスクの倍増に関連した（29 vs 14 %）。
―Treatment failure — もしワーファリン治療をINR2-3に保っていても血栓症が再発した場合は治療の選択肢にはターゲットINRを3.1-4.0にすること、あるいは低用量アスピリンや低分子ヘパリンやヒドロクロロキンを加えることがある。これらの選択は部分的には患者の特徴によって決められる（INRを高く保てることが信頼できそうな場合、出血に関する懸念など）。なぜなら効果を比較したようなデータはわずかであるから。私たちは強力なワーファリン治療が無作為化試験においてひょっとすると有害であるかもしれないという見解から低用量アスピリンを好む。2007年のシステマチックレビューはINR >3.0で再発を来たした患者においてワーファリンに低用量アスピリンを加えることに利益はないと結論付けた。
Central nervous system manifestations
・抗リン脂質抗体に関連した原発性虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の患者には抗血小板療法が合理的である。抗リン脂質抗体に関連する血栓症に関する2007年のシステマチックレビューにおいても抗リン脂質抗体が1回のみ陽性の脳卒中患者の二次予防としては抗血小板療法が提案された。
しかし、抗リン脂質抗体陽性の原発性脳卒中やTIAの患者はAPSの診断基準を満たす。そのため、確かめられた、またはその他の理由では説明できない抗リン脂質に関連した血栓性イベントの場合、私たちはその他のAPSの症状がなくてもワーファリン治療を勧める。
SLEでない患者が、低力価の抗リン脂質抗体と修正可能な危険因子を有し、非心原性の脳動脈イベントを起こした場合、抗凝固療法は再発のリスクの推定とイベントの重症度に基づいて個別に決められるべきだ。
抗リン脂質抗体を有する患者で虚血性または側先生脳卒中を疑う所見がないが、MRIでAPSに矛盾しない白質病変を有する患者では低用量アスピリンが最初の合理的なアプローチだ。ワーファリンはアスピリン治療中に認知障害をきたしたり、MRIで白質病変が明らかに進行する場合には良いかもしれない。抗リン脂質抗体に関連するその他の神経精神症状に対する抗凝固療法の有効性に関してはデータがない。
＜まとめ＞
