＜Scenario case＞
70歳女性、2週間前に発症した両肩、両股の疼痛にて来院。
疼痛は午前中いっぱいはVAS10/10で、日中は少し和らぐ。
既往に糖尿病あり。骨密度減少あり。
診察上、両肩、両股は高度のROM制限を認め、両手、両膝の関節炎を認めた。右手に手根管症候群の合併あり。
CRP10、ESR110。RF高値陽性、ACPA陰性。
関節エコーにて両肩、両股に関節腫脹、滑液包炎を認めた。
RAの新分類基準（2010）にて7点とされ、RAと分類可能であった。ACR1987年の基準は6週間未満なので満たさない。
PMRの暫定的分類基準（2012）にて5点とされ、PMRと分類可能であった。
この症例、 PMR？ RA？
（症例は架空です）
＜PMR vs RA＞
この度読んだ、論文を紹介します。
Presenting features of polymyalgia rheumatica (PMR) and rheumatoid arthritis with PMR-like onset: a prospective study
PMRとPMR様の発症をするRAの主な症状
Abstract
Objective
前向き試験にてPMR患者とPMR様の発症をしたRA患者が特徴的な臨床所見、ラボデータを示すかどうかを調べること
Methods
少なくとも1ヶ月両側の肢帯の痛みと血沈上昇を呈する連続する患者116例のコホート研究がおこなわれ、12ヶ月フォローされた。ラボデータにはESR、IgM-RF、Hb、WBC、Plt、CD8%、AST/ALT、ALP、glutamyltransferaseを含めた。
Results
初診時、RAは116例中22例（19%）で診断され、PMRは94例（81%）に診断された。フォローの間、19例が新たにRAを発症し、試験終了時にはPMRは65例（56%）になった。臨床所見とラボデータのなかで末梢の滑膜炎のみがRAに進展する患者を真のPMRから区別した。しかし、陽性適中率は低かった。
Conclusion
現在のところPMRとPMR様の発症をするRAを早期に区別する臨床所見、ラボデータはない。
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図表とともに解説します。
RA、PMRの分類は最新の基準ではないようです（RAは1987年ACR基準）。
初診時にRAと診断されない限り、PSL17.5mgで加療され、寛解を保つよう8ヶ月後5mgに減量されました。フォロー中、関節炎が持続（再燃）し、ACR基準（1987）を満たすほどでない患者の取り扱いはどうだったのかは不明です（この基準は臨床現場での診断には向いていないですから）。
1年後の診断をゴールドスタンダードとしたと理解してよいでしょう。Figure 1
1ヶ月以上両側の肩or股の疼痛を訴え来院した50歳以上の患者116例のコホートです。初診時に22例がRA、96例がPMRと判断されました。
その96例を1年間フォローしているうちに、19例がRAと判断され、3例が悪性腫瘍、3例が側頭動脈炎と判断されました。4例は受診しなくなりました。
したがって、1年たってもPMRと判断されたのが94 -(19 + 3 + 3 + 4)=65例でした。
この試験は、このtrue PMR 65例と、当初PMRと判断されたが後にRAと判断された19例（RA with PMR-like onset）を比較したものです。
最初にRAと判断された22例を除外したところが論文の目的にかなっていると思います。
さて、初診時の所見で何が各々を予測したのでしょうか。
Table1に示す、有意差があった3所見のうち、多変量解析しても有意であったものは「末梢の滑膜炎」のみでした。この所見があったのはPMRで17/65（26%）、RAで15/19（79%）と、50%以上の差があり、有意な差となりました。しかしながら、元々RA群が少なかったため、この所見がRAを予測する確率＝陽性的中率＝15/32（47%）と低くなりました。なので、せっかく末梢の関節炎を見つけてもRAと判断できる確率は半分弱ということです。
ラボデータの方も期待はずれです。RF陽性はPMRで8/65（12%）、RAで7/19（37%）と有意な差がありましたが、多変量解析後、有意差はなくなりました。
以上から、結語に「PMRとPMR様の発症をするRAを早期に区別する臨床所見、ラボデータはない」となったわけです。
この報告は2001年の報告ですが、それから十数年たち、RAもPMRも分類基準が改定されました。とくにRAの分類基準において「RFまたはACPAが高値陽性（＞上限の3倍）」に3点という高い点数があてがわれました（6点でRAと分類）。
まだ、エビデンスはありませんが、この研究で検証されていない、「RF高値陽性やACPA陽性がRAを示唆する」という仮説に期待したいところでしょうか・・・
＜Scenario case の経過＞
PMRの可能性を否定できないのなら、論文のように一旦PMRとして治療してみて（PSL15mg程度で）、関節炎が残るならMTXを乗せるという方法も間違いではないかもしれない。
PS; pubmedでpolymyalgia rheumatica rheumatoid arthritisを検索し、clinical trialでlimitsかけたのですが、18件中適当な報告がありませんでした。最近出版された評判の本にこのテーマが記載されていて、この重要な論文にたどり着きました。
https://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=62555
