＜はじめに＞
一方、テリパラチドは効果は優れるものの、皮下注射で高価な薬剤ですから、アレンドロネートよりも敷居が高いのは事実しょう。
では、効果の違いがどのくらいであれば、ビスフォスフォネート製剤を優先することが妥当と言えるでしょうか？
違いが大きければ、アレンドロネートよりもテリパラチドを第一選択薬とするべきでしょうし、わずかであれば、わざわざ皮下注射の指導をしなくてもビスフォスフォネート製剤を優先していいでしょう。
その程度は医師や患者さんの考え方によって違うはずです。
答えとなるRCTのAbstractのみ訳しました。
＜テリパラチドはアレンドロネートよりも腰椎骨折を減らす＞
Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Saag KG, et al.
Arthritis Rheum. 2009 Nov;60(11):3346-55.
OBJECTIVE:
GIOPの治療において骨への同化作用薬、テリパラチド（20μg/日）を骨吸収抑制薬のアレンドロネート（10mg/日）と比較すること
METHODS:
この研究はプレドニゾン5mg以上相当量をスクリーニングの少なくとも3ヶ月前より内服している患者428例（22-89歳）を対象に行った36ヶ月のRCTである。測定した項目は腰椎とhip boneの骨密度の変化、骨のバイオマーカーの変化、骨折の発生率、安全性である。
RESULTS:
・テ群におけるベースラインからのBMDの増加はア群において有意に高かった。36ヶ月の時点において腰椎で11% vs 5.3%、Total hipで5.2% vs 2.7%、大腿骨頸部で6.3% vs 3.4% (P < 0.001 for all)。
・テ群ではNT-type1 procollagen propeptide (PINP)とOsteocalcin (OC)の値の上昇の％の中央値が1ヶ月後から36ヶ月後まで有意に増加し、C-terminal telopeptide of type 1 collagen (CTX) の値は1ヶ月後から6ヶ月後まで有意に増加した。ア群ではPINP、OC、CTXの値の上昇の％の中央値が6ヶ月後まで有意に増加し、36ヶ月間を通し、ベースラインよりも低い値を保った（P < 0.001）。
・腰椎椎体骨折はテ群においてア群よりも有意に少なかった（3 [1.7%] of 173 versus 13 [7.7%] of 169; P = 0.007）。腰椎圧迫骨折ははじめの18ヶ月が多かった。
・非椎体骨折では両群間に有意な差はなかった（16 [7.5%] of 214 vs 15 [7.0%] of 214; P = 0.843).
・テ群では投与直前の血清Caの上昇が多かった (21% vs 7%, P < 0.001)。
CONCLUSION:
この結果は、36か月間GIOPをテリパラチドで治療された患者はアレンドロネートを投与された患者よりも骨密度がより増加し、椎体骨折が少なくなることを示唆している。
※18ヶ月時の報告
Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. Saag KG, et al.
N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2028-39.
BACKGROUND:
GIOPの予防と治療においてビスフォスフォネート療法が現在の標準的治療だ。ステロイド剤を長期内服し、骨折のリスクが高い患者においてAnabolic therapy （骨に対し同化作用をもつをもつ治療）に関する研究は欠落している。
METHODS:
ステロイド剤（プレドニゾン相当量を5mg以上）を少なくとも3ヶ月内服している男女428例（22-89歳）を対象に18ヶ月のRCTを行い、テリパラチドをアレンドロネートと比較した。214例がテリパラチド20μg/日、214例がアレンドロネート10mg/日を投与された。Primary outcomeは腰椎の骨密度の変化。Secondary outcomeは大腿骨頸部のtotalのBMDの変化、骨代謝のマーカーの変化、骨密度が変化するまでの時間、骨折の発生率、および安全性。
RESULTS:
・最終評価時において、腰椎の骨密度の平均（+/-SE）はテ群においてア群よりも増加していた（7.2+/-0.7% vs. 3.4+/-0.7%, P<0.001）。有意差は6カ月までに達成された。12ヶ月時にはテ群においてより大腿骨頸部のtotalの骨密度が増加した。
・椎体骨折はテ群においてア群よりも少なかった（0.6% vs. 6.1%, P=0.004）；非椎体骨折の発生率は二群の間で同様であった（5.6% vs. 3.7%, P=0.36）。
・テ群においてより多くの患者が血清Caが少なくとも1回上昇していた。
CONCLUSIONS:
骨折のリスクが高い骨粗しょう症患者において、テリパラチドを投与した患者では、アレンドロネートを内服する患者よりもより骨密度が増加した。
＜リウマトロジストのコメント＞
36ヶ月のデータをもとにNNTを計算してみます。
RCTの妥当性ですが、Methodは18か月時の論文を参考にしました。
Randomizationは性、場所、過去のビス剤の使用に応じ層別化されたBlock randomizationが用いられ、1:1に割り付けられました。
両群間に差はなく、Double blindでした。ITT解析かどうかは不明です。サンプルサイズは計算されていました。
追跡率 = 342/428 = 79.9％と、脱落が2割超と多目です。
アレンドロネートは週1回にするべきではなかったかと思うのですが、コンプライアンスが悪そうなのはお互いさまですかね。
いくつかの問題点はありますが、3年でほぼ8割追跡されているので、NNTを計算してもよいと判断します。
腰椎椎体骨折はテリパラチド群1.7%、アレンドロネート群7.7%（P = 0.007）なので、
→ Absolute risk reduction = 7.7% - 1.7% = 6%
→ Number needed to treat = 100/6 = 16.6
→ 17人（3年）
結構大きいですね。
プラセボに対してではなく、標準のアレンドロネートに対して、NNT 17（3年）ですから、この薬のパワーはかなりのものと言えるでしょう。
