The Five Factor Score　― その１ ― - リウマチ膠原病のQ&A

Five factor score（FFS）は1996年、フランスより報告された血管炎の予後不良因子です。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8569467

5つのProspective studyに参加したPolyarteritis nodosa（PAN）、Microscopic pollyangiitis（MPA）、Churg Strauss syndrome（CSS）の患者342例を対象としました。性、年齢、症状、臓器病変などの23の因子について、これらが死亡を予測するかを解析しました。

興味深いことに、死亡に影響したのは年齢や疾患(PAN, MPA, CSS)ではなく、臓器病変とその程度だったのです。

Table 2, 3

	単変量解析			多変量解析
	N	RR	P	P
尿蛋白 (> 1g/日)	33	3.6	0.0001	<0.001
重症消化管障害	24	3.13	0.0001	<0.001
心筋症	15	2.18	<0.08	Ns
腎障害(Cr>1.58 mg/dl)	72	1.86	<0.02	Ns
中枢神経症状	32	1.76	<0.11	Ns

※重症消化管障害・・消化管出血and/or穿孔and/or膵炎

多変量解析で有意に死亡を予測した2つの因子と、多変量解析では有意でなかったものの、Relative riskが高かった3つの因子（単変量解析では有意）を合わせ、5つの因子を設定し、その因子の数が予後に影響するかどうかを調べました。

Table 4

FFS	No of patients	Dead (%)	Relative Risk
0	218	11.9	0.62
1	81	25.9	1.35
2	37	45.95	2.40
Total	64	278

その結果、5つの因子のうち1つでもあれば死亡のRelative riskが高くなりました（Table4、Figure8）。3因子の場合と比較してみても、この5因子の方がより正確に死亡を予測したとされています。

Figure 8

Five factor scoreが信頼できる点は、前向きな臨床試験に参加した患者を対象としている点です。後向きのデータベースでは脱落例が漏れていたり、候補となる因子が揃っていないなどの多くの問題が考えられます。FFSの研究では、追跡率98.2%(336/342)でした。

では、いよいよ、このFFSの最も評価すべき点についてお話しましょう！

FFSが2つ以上の患者は、ステロイド単独に比べ、シクロフォスファミド（CY）を併用した方が予後が良いというメタ解析の結果があるのです。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11263782

対象はPAN、MPA、CSSの278例ですが、5例をのぞき、なんらかのRCTに登録された患者です。予後は疾患によらず（MPAの生存曲線はCSSよりも下だったが有意ではなかった）、FFSによって有意に変化しました。

CYのRCTに参加した患者を集積し、投与した群と投与していない群で比較したところ、CYによる予後の改善は見られませんでした。しかし、

FFS2以上の患者ではCYが有意に予後を改善させたのです（Figure 6）。

このグラフを見る限り、5年生存率はステロイドのみ4割弱、CY併用で6割余りであり、Absolute risk reduction（ARR）は20%余り、Number needed to treat（NNT）は5となりそうです（NNT=5とは5人にCY併用をすれば一人を助けるという意味）。10を切るNNTの意味は重大です。

こういう背景も影響してでしょうか、欧州では、

CSSにおいて、FFSがひとつでもあれば、CYパルス療法が勧められています。

RCT) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19508943

Review) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17471546

FFS=0であれば、ステロイド単独で治療されます。無効ならIVCYかAZPです（寛解導入=7/9 vs 5/10; not significant）。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18240234

エビデンスがあるのはFFS2つ以上ですが、１つであっても予後不良であるため適応が拡大されたのでしょう。

MPA（腎限局型をふくむ）ではどうでしょうか？

CYCLOPSの適応にあるように、Cr>1.7であれば、GPA（Wegener肉芽腫症）と一緒にANCA関連血管炎として、70歳台でもCYが使用されます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451574

フランスでは、FFSがひとつでもあれば、CYパルスを併用します（6パルスと12パルスのRCT）。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12579599

FFS=0の場合、ステロイド単独で開始し、反応しない場合、CYまたはアザチオプリンが用いられます（寛解導入=pulse CY 13/19 vs AZP14/20; not significant）.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20131268

それにしても、フランスを中心とする欧州には、EBMが根付いています。先人が築いた土台をもとに、次々と新しい土台を積み重ねていって、医療の発展に貢献していると言えます。

以上、まとめです。

・CSS、MPAにおいてFFSが２つ以上であれば、CYが有効であることが前向き試験のメタ解析で証明されている。

・FFSが１つの患者においてCYが有効であるかどうかは分かっていないが、欧州ではCYの併用が勧められている。

・FFS=0の患者では、ステロイド単独で開始してもよい。

日本でこのFFSが論じられることは少ないですが、リウマトロジストは

「70歳以上のMPA（腎限局型をふくむ）においても、Cr>1.58であればCY併用を考慮してよい」と考えています。

ｐｓ；GPA（Wegener肉芽腫症）は一般にそれだけでCYの適応と考えられています。1970年台にCYが使用されるようになって、この致命的な疾患がcurableになったという歴史的な経緯があるからです。肺病変がなければ、MTXを一考しても良いかもしれませんが、長期的にはCYよりもコントロールが難しい傾向があるようです。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16052573

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22614882

※Five factor score revised

https://oiwarheumatology.hatenablog.com/entry/11003395

ｐｓ；↓でEGPA診断に関するreviewを執筆させていただきました！