ステロイド内服を静注にするときに1.5~2倍に増量する！？

（2011年2月）

 

＜Clinical senario＞

ある先生より質問を受けた。

 

「ステロイド内服を静注にするときに1.5~2倍に増量する」と言われましたが、本当ですか？

 

 

＜Pubmedで調べてみる＞

たいへん深い問題です。

 

じつは、リウマトロジストも「静注なら2倍」ルールを教わり、順守してきました。

 

成功体験はいとも簡単に正当化されていきます。2倍にしたから何も起きなかったと。

 

そもそも、この伝統的な命題は、どこから来たのでしょう。

 

ちゃんと記載してあるものは、「膠原病診療ノート」という良書だけかと思います（↓）。

 

・静注すると、大量であるほど、血中から消失する率が増す。血中蛋白と結合できな

い遊離ステロイドが増えて、肝代謝される率が増すためと推定される。したがって、

静注投与は治療効果の用量依存性に不確定さをもたらす。

 

・ステロイド経口量と静注量の換算式が、成書に記されていないことは同量でよいと

いうことを意味しない。筆者が教わって現在も原則的に従っている方法では、（経口

不能または腸管浮腫のとき）プレドニンを静注に変えるなら、経口予定量の1.5倍～2

倍の水様性プレドニンを2分割してOne shot静注ではなく点滴する。

 

※著者は、この方法の根拠を探し、とある研究会で臨床経験に基づいて提案されたと

聞いたが文献がないこと、Still病で静注を内服に変更した日から解熱した自験例を

あげ経験則には限界があることを記載しています。

 

では、この命題「静注なら1.5~2倍」の根拠となった研究があるのか、探してみま

しょう。

 

Uptodateにはもちろん記載されてないので、Pubmedで幻の魚？を探しに行きましょ

う。

 

検索式は自由なので、いろいろやってみてください。

 

たとえば、以下はどうでしょう。

 

#62  ("Prednisolone"[Mesh] OR "Prednisone"[Mesh]) OR "Methylprednisolone"[Mesh]  OR "Dexamethasone"[Mesh]→106823 hit

#73  oral or orally or orally-administered or peroral→709431 hit

#71  "Infusions, Intravenous"[Mesh]→42639 hit

 

３つをANDで結ぶと→393

 

LimitsでClinical trial、RCT、meta-analysisを選択（Case reportでは納得できな

いですよね）→166 hit

 

→　題名だけ読んでいきます。 まあ、やってみましょう。

 

→　ほしいのはIVとOralを比較した研究です。

 

※解説

Prednisolone；日本、欧州でよく使用される標準的なステロイド剤。

Prednisone；米でよく使用される。

methylprednisolone（mPSL）；mPSL4mgがPSL5mgと同等なので、同じmg数の力価は

1.25倍。ミネラルコルチコイド作用がほぼゼロ。

Dexamethasone；6.25倍の力価。ミネラルコルチコイド作用がほぼゼロ。

 

 

＜見出しだけ読んで、興味が沸いたら読む＞

 

pubmedで絞り込んだ166件のうち、見出しだけ流し読みをして、うん！？と思ったら読むと決めて、わき道にそれずに集中しましょう。

 

以下の

4文献を読んでみました。

 

44; The bioavailability of IV methylprednisolone and oral prednisone in multiple sclerosis.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15452302

 

多発性硬化症16例をmPSL1g静注 vs PSL1250mg（ステロイドの力価は5:4なので等量になる）に割り振った。AUC（血中濃度の推移のグラフの積分）に有意差はなかった。

→疑問に迫る研究ですが、内服mPSLを用いなかったことが残念。パルス相当の内服量を静注に変えるとき、MSには同等交換でもよいということになりますね。

 

 

93;Oral versus intravenous corticosteroids in children hospitalized with asthma.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10200005

 

子供の入院を要する喘息発作にたいし、PSL120mgを朝夕内服群vs. mPSL60mg静注/4h（量はともに240mgだが、力価も考えると静注群が1.25倍強い）を比較。β2吸入が切れるまでの時間、退院までの期間は同じ。酸素の必要期間はPSL内服で短かった（p=0.04）。結語は、同じ効果ならmPSLは高価なのでPSLでいいでしょう。

→PSL内服を静注に切り替えるのなら、1.25倍にしてほぼ同等。

 

 

139;Methylprednisolone in multiple sclerosis: a comparison of oral with intravenous therapy at equivalent high dose.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8229035

 

ともに同じmPSL0.5gを静注と内服で比較したところ、効果、副作用とも同等。

→疑問に答える研究です。同じ薬をルートを変えただけで比較していますから。mPSLパルスは同量交換でいいでしょう。

 

 

163; Comparison of the oral and intravenous routes for treating asthma with methylprednisolone and theophylline.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3168567

 

喘息に対するmPSL80mg持続静注vs. mPSL80mg2*MAを比較したところ、効果は同等。

→賢い皆様はテオフィリンはプラセボと考えましょう（笑）。mPSLの内服を持続静注にするなら、同量で可。

 

 

※以下もよかったのですが、レジメンが今回の疑問に合いませんでした。

 

25;Comparison of intravenous methylprednisolone therapy vs. oral methylprednisolone therapy in patients with Graves' ophthalmopathy.

67; High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid-associated ophthalmopathy.

69; Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis.

104; Randomised trial of oral and intravenous methylprednisolone in acute relapses of multiple sclerosis.

146;Is intravenous glucocorticoid therapy better than an oral regimen for asymptomatic cardiac rejection? A randomized trial.

 

 

まとめますと、

 

・MSに対してmPSL1g静注とPSL1250mgは同等。

・子供の喘息にPSL内服を静注に切り替えるのなら、同量のmPSLにして同等。（量は1.25倍に相当）

・MS発作に対しmPSLパルスは同量交換

・喘息に対するmPSL80mg持続静注vs. mPSL80mg2*MAの比較；同等。

 

 

以上から、

 

「静注なら1.5~2倍」の根拠はなさそうです。